课程回顾年06月12日
一
被忽视的癌痛
什么是癌痛？癌痛是一场噩梦。癌症患者中有这样一句话：不是死于肿瘤，而是死于疼痛。痛到想死是什么感觉？如电击，如火燎！很多人回忆亲人癌痛时的画面，让人不忍直视：疼得把牙齿咬碎，把床沿抓烂，满地翻滚……在中重度癌痛面前，无论是垂垂老者，还是年富力强的人，都显得不堪一击。焦虑、恐惧随之将人淹没。有人实在扛不住，甚至因此轻生。并非有癌痛，就意味着到了癌症晚期。很多患者常认为这是病入晚期的信号，情绪立刻低落。实际上，有些癌症早期也会产生疼痛。疼痛加重，也不一定意味着病情加重。放下恐惧，更能正视癌痛。在我们国家，癌痛疼痛病人的比例在63%以上，这是我们看到我们国家卫计委发布的数据。从国际上来看，晚期病人疼痛也在50%～80%水平间。而且我们也可以看到在癌症疼痛病人里面。有一大半以上病人是中度以上疼痛，而且有些疼痛是不能够得到非常好的控制的。癌痛对癌症患者的影响：
疼痛使癌症病人里边非常常见的一个问题，癌痛也严重影响着肿瘤病人的生活质量。因为癌症疼痛导致病人痛不欲生，因为癌症疼痛严重影响患者的生活质量。也严重影响患者家属的生活质量。而与普通疼痛相比，癌症疼痛有以下几个特点：1、疼痛比较剧烈比如，人干活累了腰疼，休息一下就好了，这种疼痛比较轻微。而癌症疼痛大多都很严重，患者常常形容是“疼的不想活了”。用“痛不欲生”形容癌症疼痛的程度一点都不过分。2、持续时间较长癌症疼痛持续时间较长，是一个反复发生、持续存在、不断加重的疼痛过程。如果癌症没有得到有效地治疗，疼痛一旦出现就很难消失。3、伴有患者的心理变化癌症疼痛常常伴有患者的心理变化。癌症患者出现焦虑的现象非常普遍。如果癌症患者的疼痛没有及时的缓解，患者就会非常紧张、焦虑，甚至于失眠。也有患者同时还伴随抑郁症状，情绪低落，对生活失去信心，觉得自己快要死了，感到非常的绝望，甚至会自杀。4、疼痛具有社会性癌症疼痛的社会性一方面是指亲朋好友来探视的时候，他会觉得疼痛轻一些，当探视的人离开了，又觉得疼痛很重。另一方面，由于家人患癌症，医院就诊、取药，需要更多的照顾，在不同程度上会影响家属的工作；同时，亲人患者癌症，家属也会感到忧伤和压力。疼痛影响的不仅仅是患者自己，还有他们的家人。5、疼痛非常复杂癌症疼痛常常不是某一个原因一切你，而可能是同时又骨、神经等多种组织损伤。所以，单一的药物治疗效果不好。我们知道，一般的疼痛吃一种药物就可以缓解，但是癌症的疼痛是一种复杂性的疼痛，所以常常需要联合用药。也就是说给患者服用止痛药的同时，还要增加一些辅助治疗药物才会有比较好的效果。有的顽固性癌痛甚至还需要用到神经阻滞等有创伤性的方法。二
常见肿瘤癌痛产生的机理癌痛引起的原因
1.肿瘤直接引起的疼痛(1)组织毁坏：当肿瘤侵及胸膜、腹膜或神经，侵及骨膜或骨髓腔使其压力增高甚至发生病理性骨折时，病人可出现疼痛，如骨转移、骨肿瘤所致的骨痛。肺癌侵及胸膜可致胸痛。肺尖部肿瘤侵及臂丛可出现肩臂疼痛等。(2)压迫：脑肿瘤可引起头痛及脑神经痛。鼻咽癌颈部转移可压迫臂神经丛或颈神经丛，引起颈、肩、臂痛。腹膜后肿瘤压迫腰、腹神经丛，可引起腰、腹疼痛。神经组织受肿瘤压迫常常同时并存神经受侵蚀。(3)阻塞：空腔脏器被肿瘤阻塞时，可出现不适、痉挛，完全阻塞时可出现剧烈绞痛，如胃、肠及胰头癌等。另外，乳腺癌腋窝淋巴结转移时，可压迫腋淋巴及血管引起患肢手臂肿胀疼痛。(4)张力：原发及肝转移肿瘤生长迅速时，肝包膜被过度伸展、绷紧便可出现右上腹剧烈胀痛。(5)肿瘤溃烂，经久不愈，发生感染可引起剧痛。2.肿瘤治疗中引起的疼痛，此种疼痛是癌症治疗的常见并发症。如放射性神经炎、口腔炎、皮肤炎，放射性骨坏死。放疗、化疗后可出现带状疱疹产生疼痛。化疗药物渗漏出血管外引起组织坏死，化疗引起的栓塞性静脉炎，中毒性周围神经炎(长春硷)乳腺癌根治术中损伤腋淋巴系统，可引起手臂肿胀疼痛。手术后切口瘢痕、神经损伤、幻肢痛。3.肿瘤间接引起的疼痛，衰竭病人的褥疮，机体免疫力低下均可引起局部感染而产生疼痛。另外，前列腺、肺、乳腺、甲状腺癌等出现骨转移而引起剧烈的腹痛。三
癌痛分级的自我判断和常见止痛疗法解析我们怎样来判断一个癌症病人疼痛有多痛？国际疼痛研究协会定义疼痛：疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。事实上，疼痛是一种主观感受，每个人对同一伤害所感受到的痛感是不一样的。（图为：关羽刮骨疗伤）举个例子，关羽刮骨疗伤能谈笑风生，但换作是你可能早已痛不欲生了。意思就是，你觉得痛就是痛，你觉得有多痛，那就有多痛！常见的疼痛测量方法：
国际上有一些通用的标准，我们通常用数字评分法来评价这个病人疼痛有多痛，我们会给病人一根尺子，这个尺子上有0-10这样的刻度：1、0分我们认为是不痛2、1-3分认为是轻度痛3、4-6分是中度痛4、7-10分是重度痛我们可以看到，到10分的时候是一种不可忍受的剧烈疼痛。所以我们用这个方法来判断一个病人的疼痛。当我们说要把疼痛作为相对量化评价的时候，我们就可以用痛尺来评价病人的疼痛。可以把主观的感觉变成相对客观的数据表示出来。痛点每个人都不一样，有的人痛点比较低，有的人痛点比较高。所以大家对于疼痛的评估都各有不用，但是作为肿瘤患者一旦出现疼痛，首先要看是不是和肿瘤有关。常见止痛疗法解析：
1、三级阶梯止疼用药绝大多数的癌性疼痛可以通过止痛药物治疗得到有效控制。癌痛的治疗目前主要遵循世界卫生组织（WHO）的“三阶梯止痛治疗原则”来进行，根据患者疼痛程度和疼痛类型选择不同的药物。常用的止痛药物有以下几类：非甾体类抗炎药物如对乙酰氨基酚，是癌痛治疗的常用药物。不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。阿片类药物弱阿片类药物包括曲马多、可待因等，可用于治疗中度疼痛。强阿片类药物包括吗啡、羟考酮、芬太尼贴剂等，用于治疗中强度疼痛。阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，口服给药简单经济，易于接受，且剂量调整方便，患者血药浓度稳定，不易产生成瘾及耐药性。有明确不宜口服指征的患者也可考虑其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠及经皮给药等。芬太尼贴剂不宜作为首选，仅在患者不能口服时作为一线药物，主要原因之一是芬太尼贴剂起效缓慢，不易调整剂量，患者的个体差异、皮下脂肪的薄厚等会影响疗效。使用芬太尼贴剂时应避免使用部位和周边暴露在热源下，温度升高会使芬太尼释放加速，导致剂量过量。辅助镇痛用药辅助镇痛药物，顾名思义是能够辅助性增强阿片类药物的止痛效果，或直接产生一定的镇痛作用；包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药等。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛和内脏痛。2、这样止疼更合理止痛药别等痛了才吃止痛药是癌症患者的必备药物，这种药物一定要按时服用，切勿在疼的时候才食用，毕竟每一种药物等到发挥药效会需要一段时间，而且持续的时间不同，如果等到疼痛的时候再吃，在药效发挥之前要一定时间，而且药效的持续时间是不同的，有些短，有些长，一定要按照医嘱来服用，这样才可以避免患者遭受痛苦的折磨。有些止痛药会成瘾这种情况主要是针对杜冷丁说明的，患者要知道的是这种药物会刺激人的大脑，但是总体而言止痛效果并不是很明显，而且药效时间较短，很容易成瘾，如果长时间服用一定不要选择杜冷丁，成瘾之后想要改变是很难的，也很难再通过其他药物来阻止疼痛。勿随意用药对于癌痛一定要选择三阶梯疗法来进行，是目前治疗癌痛最常见的一种办法，比如疼痛不是很严重的患者可以选择非阿片类药，较为疼痛的可选择弱阿片类药物，如果遇到那种难以忍受的疼痛则需要选择强阿片类药，因此随意用药，否则等癌痛越来越严重之后无法控制。3、其它缓解癌痛的方法分散注意力想要缓解疼痛需要分散注意力，患者可以将自己的目标转移到聊天、唱歌、读书等等，分散注意力可以一定程度缓解癌痛对身体的伤害，不过这种方法一般只适合癌痛不太严重的情况之下。按摩对身体适当进行按摩可以促进血液循环，尤其是针对癌症部位有好的效果，可以在癌痛部位划圈圈，力道不可太大，也可以在一定程度上缓解癌痛。癌症带来的痛苦是让人难以承受的，但是好在现在的医疗技术比较先进，针对这种情况也可以选择相应的办法来进行治疗，因此大家一定要积极应对。四
如果是难治性癌痛该如何解决？难治性癌痛又称顽固性癌痛，顾名思义，就是难治，难治性癌痛在国际上还没有公认统一的定义、诊断与评估没有统一标准、也没有明确诊疗流程，国内专家在年颁布了《难治性癌痛专家共识》对难治性癌痛进行了明确定义。难治性癌痛是由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意或出现不可耐受的药物不良反应。那么具体怎么去确认，我们的病人现在的疼痛到底是不是属于难治性癌痛呢？有方法的，之前我们提到了疼痛的评估里面有个自我评定的疼痛尺。难治性癌痛的判断标准：
要确定自己是不是难治性癌痛？就需要看自己是不是同时满足这两条标准：1.持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；2.一直遵守相关癌痛治疗指南，单纯使用阿片类药物和（或）联合辅助药物治疗后1-2周病人的疼痛控制仍然不好或出现严重不良反应。那么，如果出现了难治性癌痛，该怎么治呢？医院找专门的科室（疼痛科或者肿瘤科、介入科，甚至难治性癌痛科）找专业人士先评估自己的癌痛状况。那么，常见的难治性癌痛临床上面都是怎么治疗的哪些呢？1、癌性神经病理性疼痛癌症神经病理性疼痛，实际上就是肿瘤浸入到神经之后引起的问题。如肺癌，它转移到胸壁的时候，如果这个肿瘤已经长透过整个胸壁，将肋间神经包裹在里面，侵犯到胸腔的神经时。这个引发的疼痛就是一个神经病理性疼痛。这种疼痛就也比较严重，有时药物治疗也很困难，所以我们在肿瘤治疗过程当中，当疼痛出现时应加以重视，及早治疗！癌性神经病理性疼痛一般考虑联合使用辅助镇痛药物，以阿片类药物为基础，辅助镇痛药物以抗惊厥药物和（或）抗抑郁药物为首选，必要时可增加非甾体类药物或类固醇激素。有微创介入治疗适应证者推荐早期应用，以提高镇痛效果，改善躯体功能，降低药物剂量。2、骨转移性癌痛骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治疗。全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药物、双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因，同时处方救援镇痛药物。3、癌性爆发痛爆发痛的定义：爆发痛是一种特殊类型的急性疼痛，通常指由于疼痛强度突然增加导致接受药物治疗的患者在原有镇痛水平上出现短暂的疼痛。1.事件性疼痛：疼痛由特殊活动或事件引发，需事先给予短效阿片类药物。2.剂量末疼痛：疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端，需增加按时给药阿片剂量或频率。3.无法控制的持续疼痛：疼痛总是不能被按时给予的阿片类药物控制，需调整按时给药的剂量。对于有明确诱因的爆发痛，若病因能去除则以病因治疗为主。对于难以去除病因的诱发性疼痛和自发性疼痛则可在适当提高基础镇痛药物用量的基础上处方救援镇痛药物处理爆发痛。4、癌性内脏痛应用阿片类药物基础上，考虑联合辅助镇痛药物，以抗抑郁药物为首选，并依据原因不同给予对应治疗；同时可针对内脏神经支配区域或肿瘤侵犯的部位采用微创介入治疗。例如：腹腔神经丛毁损。这是控制胰腺癌、胆管癌、胃肠道肿瘤以及腹膜后占位等导致癌性腹痛最好的止痛方式，在CT引导下，只通过两根和针灸针差不多粗细的穿刺针注药，破坏腹腔神经丛，创伤小，安全性高，而且止痛效果好，同时如果条件合适的话还可以起到杀灭肿瘤的作用之前有个病人，腹膜后腺癌，病人腹痛和腰背部疼痛剧烈，疼痛评分7-8分，晚上基本上没有睡过觉，也吃不进什么东西，打一支吗啡，疼痛只能缓解一个多小时。由于长期的疼痛折磨和肿瘤影响，病人的体质越来越差，原本98斤的体重，后来只剩下72斤。由于癌性腹痛属于阿片药物反应欠佳的疼痛，病人一天需要十几支吗啡才能够控制疼痛，而且还出现了便秘的副作用，不能下床活动，只能在床上侧卧休息。后来做了个腹腔神经丛毁损术，奇迹出现了：患者疼痛明显缓解，每天不再应用十几支吗啡，只应用20mg奥施康定就可以控制疼痛了。不但如此，病人由于腹痛消失，不再蜷腰弓背在床上躺着了，可以自由下床活动，吃饭也基本恢复正常了。用病人的话说就是“大半年来，终于像个正常人一样了”！5、其他临床常见难治性癌痛其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其他有效手段。对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌痛的镇静。心因性疼痛可转至精神科。难治性癌痛的诊疗流程：
难治性癌痛的诊疗流程难治性癌痛的诊疗涉及疼痛的评估、阿片药物的使用、辅助药物的联合应用、爆发痛和副作用的处理以及微创介入治疗等多方面……具体可以看看下面这个图，这个图是难治性癌痛诊疗流程图，有需要的哟哟可以保存一下，如果后面自己痛的厉害，可以参考表格，精准的去找适合自己的方法，来控制疼痛，提高生活质量。第三课时试讲圆满结课！
仅以此篇，献给所有抗癌卫士的呦呦们！正确抗癌，少走弯路，我们在一起！让我们一起期待下一期课程～
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